Spis Treści
W praktyce lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów zdrowia psychicznego od dawna obserwuje się grupę pacjentów, u których współwystępują objawy lękowe i depresyjne o różnym nasileniu i konfiguracji. Obraz kliniczny takich zaburzeń bywa niejednoznaczny, zmienny w czasie i trudny do jednoznacznego zakwalifikowania według klasycznych kryteriów diagnostycznych. Pacjenci ci zgłaszają się często z dolegliwościami somatycznymi, przewlekłym zmęczeniem, napięciem psychicznym, zaburzeniami snu, kołataniem serca, obniżeniem nastroju lub poczuciem braku sensu, a jednocześnie nie spełniają formalnych kryteriów ani pełnoobjawowej depresji, ani konkretnego zaburzenia lękowego. Przez wiele dekad takie stany ujmowano pod pojęciem „nerwicy”, które pełniło funkcję szerokiej, pojemnej kategorii diagnostycznej, jednak wraz z rozwojem nowoczesnej psychiatrii i psychometrii pojęcie to zaczęło być uznawane za zbyt nieprecyzyjne.
Zmiany w międzynarodowych systemach klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych, zapoczątkowane w drugiej połowie XX wieku, doprowadziły do zasadniczego przeformułowania podejścia do relacji między lękiem a depresją. W klasyfikacji ICD-9 termin „nerwica” obejmował szerokie spektrum zaburzeń emocjonalnych, jednak już w ICD-10 zdecydowano się na jego całkowite usunięcie jako jednostki diagnostycznej. Określenie to zostało ograniczone wyłącznie do kontekstu historycznego, a jego miejsce zajęły precyzyjniej zdefiniowane zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, zaburzenia związane ze stresem oraz zaburzenia pod postacią somatyczną. Zmiana ta nie była wyłącznie zabiegiem terminologicznym, lecz odzwierciedlała głęboką zmianę koncepcyjną, polegającą na rozdzieleniu lęku i depresji jako odrębnych, choć często współwystępujących zespołów psychopatologicznych.
Depresja i zaburzenia lękowe w ICD-10 i DSM – założenia teoretyczne i praktyczne konsekwencje
W ICD-10 depresja została zdefiniowana w sposób jednolity, bez tradycyjnego podziału na postacie endogenne i psychogenne. Autorzy klasyfikacji oparli się na liście objawów podstawowych i dodatkowych, przy czym większy nacisk położono na nasilenie objawów i ich wpływ na funkcjonowanie niż na hipotetyczne mechanizmy etiologiczne. Objawy wcześniej określane jako „endogenne”, takie jak wczesne budzenie się, nasilone spowolnienie psychoruchowe czy dobowe wahania nastroju, zostały ujęte jako tzw. zespół somatyczny. Choć najczęściej występuje on w cięższych postaciach depresji, jego wyodrębnienie wzbudziło kontrowersje i do dziś nie wszyscy badacze uznają je za klinicznie konieczne.
Istotnym elementem definicji depresji w ICD-10 jest fakt, że lęk nie znajduje się wśród jej objawów diagnostycznych. Co prawda zaznacza się, że może on współwystępować u części pacjentów, jednak jego obecność nie jest warunkiem ani kryterium rozpoznania. Takie podejście stanowiło wyraźne odejście od wcześniejszych koncepcji, w których lęk i depresja były traktowane jako dwa bieguny jednego kontinuum nerwicowego. Podobne zmiany zostały wprowadzone wcześniej w amerykańskich systemach klasyfikacyjnych. Już w latach 70. XX wieku w Research Diagnostic Criteria, a następnie w DSM-III, całkowicie porzucono pojęcie nerwicy, rozdzielając zaburzenia lękowe i depresyjne na osobne kategorie diagnostyczne. Kolejne wersje DSM, w tym DSM-III-R i DSM-IV, utrzymały ten schemat, wprowadzając jedynie korekty operacyjne.
Zbliżenie systemów ICD i DSM miało istotne znaczenie dla badań naukowych, ponieważ umożliwiło porównywanie wyników badań klinicznych i epidemiologicznych prowadzonych w różnych krajach. Jednocześnie ujawniło ono skalę problemu współwystępowania lęku i depresji, która okazała się znacznie większa, niż zakładano przy traktowaniu tych zaburzeń jako niezależnych jednostek. W praktyce klinicznej coraz częściej obserwowano, że pacjenci spełniają jednocześnie kryteria kilku rozpoznań lub prezentują obraz „niepełny”, wymykający się sztywnym definicjom.
Współwystępowanie lęku i depresji – dane epidemiologiczne i implikacje kliniczne
Badania epidemiologiczne przeprowadzone na podstawie nowych klasyfikacji dostarczyły przekonujących dowodów na to, że zaburzenia lękowe i depresyjne współwystępują znacznie częściej, niż wynikałoby to z przypadku. W klasycznych badaniach populacyjnych Angst’a niemal połowa osób z rozpoznanym zaburzeniem lękowym spełniała jednocześnie kryteria depresji, a ponad jedna czwarta osób z depresją wykazywała objawy zaburzeń lękowych. Podobne wyniki uzyskano w licznych badaniach prowadzonych zarówno w populacjach ogólnych, jak i wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Zwrócono uwagę, że im większe nasilenie jednego z zaburzeń, tym większe prawdopodobieństwo współwystępowania objawów drugiego.
W odpowiedzi na te obserwacje w ICD-10 przyjęto zasadę, zgodnie z którą w przypadku współwystępowania pełnoobjawowej depresji i zaburzenia lękowego klinicysta powinien rozstrzygnąć, czy objawy lękowe są wtórne do depresji. Jeżeli uzna się, że lęk jest konsekwencją zaburzenia nastroju, rozpoznaje się wyłącznie depresję. Rozwiązanie to, choć logiczne z punktu widzenia klasyfikacji, nie zawsze odpowiada złożoności obrazu klinicznego, szczególnie w przypadkach o umiarkowanym nasileniu objawów, typowych dla praktyki lekarzy rodzinnych.
Podprogowe mieszane objawy lęku i depresji – luka diagnostyczna
Szczególne zainteresowanie badaczy wzbudziła grupa pacjentów, u których jednocześnie występują objawy lękowe i depresyjne, jednak ich liczba, nasilenie lub czas trwania nie pozwalają na ustalenie rozpoznania pełnoobjawowego zaburzenia. Takie stany określa się mianem podprogowych mieszanych objawów lęku i depresji. Pojęcie „podprogowości” odnosi się bezpośrednio do operacyjnych kryteriów diagnostycznych – oznacza sytuację, w której próg rozpoznania nie zostaje przekroczony, mimo że pacjent doświadcza realnego cierpienia psychicznego i obniżenia funkcjonowania.
Badania prowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej wykazały, że pacjenci z podprogowymi objawami lękowo-depresyjnymi stanowią znaczną część zgłaszających się po pomoc. W wielu przypadkach ich poziom upośledzenia funkcjonowania jest porównywalny z pacjentami spełniającymi kryteria rozpoznań pełnoobjawowych, a jednocześnie gorszy niż u osób bez zaburzeń psychicznych. Wyniki te wskazywały na istnienie luki w systemach klasyfikacyjnych, które zmuszały klinicystów do stosowania rozpoznań „nieokreślonych” lub do całkowitego pomijania wymiaru psychicznego problemów pacjenta.
Zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane w ICD-10
Odpowiedzią na opisane trudności było wprowadzenie w ICD-10 kategorii „zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane” (F41.2). Jednostka ta odnosi się do przypadków, w których objawy lęku i depresji współwystępują, lecz żaden z tych zespołów nie osiąga nasilenia uzasadniającego rozpoznanie odrębnego zaburzenia. Charakterystyczne są także objawy wegetatywne, takie jak drżenie, kołatanie serca, suchość w ustach czy dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Warunkiem rozpoznania jest obecność subiektywnego cierpienia psychicznego oraz obiektywnego upośledzenia funkcjonowania, przy jednoczesnym braku ścisłego związku początku objawów z pojedynczym wydarzeniem stresowym.
ICD-10 nie wprowadza jednak szczegółowych kryteriów objawowych dla tego rozpoznania, ograniczając się do ogólnych wskazówek diagnostycznych. Autorzy klasyfikacji uzasadniają to dużą zmiennością obrazu klinicznego i wielością możliwych kombinacji objawów. Takie podejście, choć elastyczne i bliższe realiom praktyki klinicznej, utrudnia porównywanie wyników badań oraz ocenę skuteczności interwencji terapeutycznych.
Koncepcja mieszanych zaburzeń w DSM-IV i model trzyczęściowy
W trakcie prac nad DSM-IV rozważano włączenie analogicznej kategorii diagnostycznej, określanej jako Mixed Anxiety-Depression. Podstawą teoretyczną dla tej koncepcji stał się trzyczęściowy model lęku i depresji zaproponowany przez Clarka i Watsona. Zgodnie z nim objawy lęku i depresji można rozłożyć na wspólny czynnik nieswoistego cierpienia psychicznego, związany z negatywnym afektem, oraz dwa czynniki swoiste: pobudzenie fizjologiczne charakterystyczne dla lęku i anhedonię typową dla depresji. W tym ujęciu mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne stanowiłoby przede wszystkim manifestację wspólnego, nieswoistego komponentu.
Badanie terenowe DSM-IV wykazało, że pacjenci z podprogowymi mieszanymi objawami lęku i depresji prezentują istotne pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania, porównywalne z innymi zaburzeniami psychicznymi. Zaproponowano operacyjne kryteria rozpoznania MAD, jednak z powodu ograniczonej liczby danych dotyczących stabilności i trafności tego rozpoznania zdecydowano się umieścić je jedynie w dodatku DSM-IV, przeznaczonym dla kategorii wymagających dalszych badań.
Znaczenie kliniczne i perspektywy dalszych badań
Pomimo licznych badań nadal toczą się dyskusje na temat tego, czy mieszana symptomatologia lękowo-depresyjna stanowi odrębne zaburzenie, czy też jest wariantem lub etapem innych jednostek, takich jak zaburzenie lękowe uogólnione czy dystymia. Niezależnie od przyjętej koncepcji jedno pozostaje bezsporne: pacjenci z mieszanymi objawami lęku i depresji są liczną grupą, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej, a ich problemy wiążą się z istotnym obniżeniem jakości życia, zwiększonym wykorzystaniem świadczeń medycznych i ryzykiem progresji do zaburzeń pełnoobjawowych.
Z tego względu zagadnienie zaburzeń lękowych i depresyjnych mieszanych ma nie tylko znaczenie teoretyczne, lecz przede wszystkim praktyczne. Wymaga ono dalszych badań nad kryteriami diagnostycznymi, przebiegiem klinicznym i optymalnymi strategiami leczenia, a także większej uwagi w szkoleniu lekarzy pierwszego kontaktu, którzy najczęściej jako pierwsi stykają się z tą grupą pacjentów.
Piśmiennictwo
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington, DC: APA Press, 1980.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. revised. Washington, DC: APA Press, 1987.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA Press, 1994.
Angst J. Depression and anxiety: implications for nosology, course, and treatment. Journal of Clinical Psychiatry. 1997;58(Suppl 8):3–10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9228736/
Barrett J.E., Barrett J.A., Oxman T.E., Gerber P.D. The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Archives of General Psychiatry. 1988;45:1100–1111. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3263108/
Blazer D., Swartz M., Woodbury M. et al. Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population. Archives of General Psychiatry. 1988;45:1078–1084. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3264141/
Clark L.A., Watson D. Tripartite model of anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology. 1991;100(3):316–336. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1918611/
Katon W., Roy-Byrne P. Mixed anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology. 1991;100:337–345. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1918613/
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO, 1993. https://www.who.int/publications/i/item/9241544554
Zinbarg R.E. et al. The DSM-IV field trial for Mixed Anxiety-Depression. American Journal of Psychiatry. 1994;151:1153–1161. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8037240/